Zahtev za gerontodomaćicu

Ime i prezime kontakt osobe *

Opština na kojoj treba da se pruža usluga *
---BarajevoČukaricaGrockaLazarevacMladenovacNovi BeogradObrenovacPalilulaRakovicaSavski venacSopotStari gradSurčinVoždovacVračarZemunZvezdara

Broj dana za koji se predviđa pružanje usluga *
---1234567

Broj sati za koji se predviđa pružanje usluga *

Stanje korisnika *
---PokretanNepokretanTeško pokretanDementanNeurološki problemi

Higijena stana (1-najgore,5-najbolje) *
---12345

Broj članova domaćinstva *
---12345

Telefon kontakt osobe *

Email adresa kontakt osobe

Napomena