Formular za prijavu

 

Osnovni podaci o korisniku

Podaci o kontakt osobi - članu porodice

Podaci o kontaktu za hitne slučajeve

Ostali podaci o korisniku

Dozvoljeno pušenje (čekirati-označiti):
Automobil:

VAŽNI PODACI O KORISNIKU: Zdravstveno stanje i raspoloživi potencijali

Mentalno zdravlje (čekirajte - označita jedan od ponuđenih odgovora):
Sluh:
Vid:
Komunikacija:
Kontrola fizioloških potreba:
Mogućnost kretanja:
Sposobnost israne:
Funkcije gutanja:
Oblačenje:
Higijenske navike:
Orijentacija u prostoru i vremenu:
Narav:

Očekivano angažovanje Agencije Nana

Angažovanje: dana nedeljno i to sl. danima:

Ponedeljak:
Utorak:
Sreda:
Četvrtak:
Petak:
Subota:
Nedelja:

Dolazak puta dnevno i to:

dolazak u h. Broj časova angažovanja

dolazak u h. Broj časova angažovanja

dolazak u h. Broj časova angažovanja

Očekivani početak angažovanja

Očekivani završetak


Zadaci gerantodomacice

 


Prijava za korisnike - Agencija NANA